招待状への印刷など全ての基本データとなりますので、正確にご記入下さい。 特に団体名はフリガナ等も忘れずにお願いします。
尚、民間企業の出展はアグリビジネス創出フェア2017の出展規程の出展条件をご覧ください。

①出展者情報 (必須)
団体名(和文)
団体名(ふりがな)
団体名(英文)
URL(公式ホームページ)
出展責任者
部署
役職
①-1 出展表記 (申込団体名と異なる表記を希望の場合のみ記入)
団体名(和文)
団体名(ふりがな)
団体名(英文)
URL(公式ホームページ)
①-2 共同研究機関 (共同出展での連名表記希望の場合のみ記入)
共同出展者名
②出展担当者(必須) (事務局との連絡窓口)
出展担当者
部署
役職
E-mail
(もう一度入力ください)

T E L--
F A X--
郵便番号-
都道府県
市区町村
町名番地
ビル建物名
③産学官連携コーディネーター連絡先 (既にコーディネーターがいる場合のみ記入)
コーディネーター
団体名(和文)
部署
役職
E-mail
T E L--
F A X--
郵便番号-
都道府県
市区町村
町名番地
ビル建物名
④お申込み内容 (必須)
④-1 通常出展(3日間の出展) 希望の小間数をチェック
申込小間数
④-2 1DAY出展 (1日または2日の出展)希望の日にちをチェック。小間数は1コマ。
1DAY出展希望日
④-3 出展形態 (該当項目ををチェック)
展示形態
その他出展のご要望、備考(隣接小間希望等)
⑤希望ゾーン (必須) (出展要項に記載のゾーン分野でご確認ください)
出展希望ゾーン 
⑥出展概要 (必須)
今回の出展でアピールしたいこと。展示物、展示の目的等を具体的にご記入ください。
◎既存の技術との違い
◎新しい技術のポイント
マッチング(事業化)への成功のイメージをご記入ください。
◎想定される用途
展示する研究内容(シーズ)をご記入ください。(優先順に最大5つまで)
研究内容 1
現在の開発段階 
研究内容 2
現在の開発段階 
研究内容 3
現在の開発段階 
研究内容 4
現在の開発段階 
研究内容 5
現在の開発段階 
■今回展示する内容の取扱い分野に該当するものをすべてチェック(複数回答可)
⑦研究・開発プレゼンテーション(時間15分) (任意) 
発表者名
団体名
部署
役職
タイトル(50文字以内)
発表概要(100文字以内)
発表(プレゼンテーション)  希望日
■研究・開発プレゼンテーションの内容の分野に該当するものを1つチェック
⑧研究マッチング調査書(「人」ゾーン以外の出展者はすべてご回答ください。)(必須)
コーディネーターによるマッチングを希望しますか?
展示会でのマッチングの目的(複数可)
展示会でのマッチング希望の相手(複数可)
マッチング希望の地域     例:北海道
マッチング活動状況
⑧関連情報 該当する箇所について、差し支えない範囲でご回答ください。(任意)
(1)展示する研究内容について、特許、ライセンス等を既に取得している、または申請中ですか?
特許等・ライセンス名
(2)展示する研究内容について、国・地方公共団体等から補助金、助成金を既に受けている、または申請中ですか?
補助金・助成金名
(3)展示する研究内容について、他の展示会に出展したことがある、または出展予定ですか?
展示会名

※ご入力頂きました個人・機関情報はアグリビジネス創出フェアのイベント開催における制作物及びWeb、以降の関係イベント誘致用に利用いたします。また事務局に関係する委託先にて使用いたします。
※申込受付後のご案内は「出展担当者」の方にメールで送付いたします。
※申込書提出の際は、必ずコピーを取り保管してください。
※上記事項に変更がある場合は、その都度事務局宛に必ず連絡お願いいたします。
※申込書を送信後、数日たっても受付完了のメールが届かない場合は、事務局までお問い合せください。