災 害 時 被 害 報 告 フ ォ ー ム
［ Safety Report Form ］
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災害の影響によりお怪我や建物被害がございましたら以下のフォームをご利用下さい。
ご対応までにお時間を要する場合がございます。順次対応致しますのでご連絡をお待ち頂きますようお願い申し上げます。
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| ▼ お 客 様 情 報 |
| 必須 契約種別 | |
| ※ご契約者ご本人様よりお問合せください |
| 必須 御社名 |
例）株式会社 レオパレス21 |
| 必須 申出者区分 | |
▼ 入 居 者 様 情 報
ご本人様確認の為、入居者様情報をご入力ください。 |
| 必須 お名前（漢字） | 姓 名
例）山田 太郎 |
| 必須 お名前（カナ） | セイ メイ
例）ヤマダ タロウ |
| 必須 生年月日 | 年月日
※西暦でご入力ください |
| 必須 電話番号 | --
※ご入力間違いのないようにご注意ください。 |
| 必須 メールアドレス |
▼確認のため、コピーせずにもう一度ご入力ください。
メールアドレスに間違いはありませんか？お間違いなければ次に進んでください。
メール受信設定のお願い
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【ケース1】 アットマーク（@）の直前やメールアドレスの先頭にピリオド (.) がある。
【ケース2】 アットマーク（@）より前で、ピリオド (.) が連続している。 |
| ▼ お 問 合 せ の 物 件 住 所 |
郵便番号 | - |
| 必須 都道府県 | |
| 必須 市区町村 | |
| 必須 町名番地 | |
| アパートNo. |
※ アパートＮｏ.の確認方法は こちらをクリック |
| 必須 物件名 | |
| 必須 号 室 | 号室 |
| 必須 お怪我について | |
| 必須 お怪我の状況 |
※状況を出来るだけ詳しく記載お願いします。 |
| 必須 建物被害について | |
| 必須 建物被害の状況 |
※状況を出来るだけ詳しく記載お願いします。 |
| 必須 お部屋の電気は使えますか？ | |
| 必須 お部屋の水道は使えますか？ | |
必須
メンテナンスについては、当社指定業者より訪問日時について、直接ご連絡することがございます。 | |
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