■ 災害時被害報告フォーム ■


災害の影響によりお怪我や建物被害がございましたら以下のフォームをご利用下さい。入力前に必ず「個人情報の取り扱いについて」をお読み下さい。ご対応までにお時間を要する場合がございます。順次対応致しますのでご連絡をお待ち頂きますようお願い申し上げます。 
怪我について[必須]
怪我をされていますか?

怪我状況[必須]

※状況を出来るだけ詳しく記載お願いします。
建物被害について[必須]
建物被害はありますか?

建物被害状況[必須]

※状況を出来るだけ詳しく記載お願いします。
お部屋の電気は使えますか?[必須]
お部屋の水道は使えますか?[必須]
お名前[必須]

(例) 山田 太郎
法人名(法人契約の場合のみ)

(例) 株式会社レオパレス21
入居中の建物情報[必須]
郵便番号-
都道府県
市区町村
町名番地
物件名称
号室
※物件住所号室は正確に入力お願いします。
連絡先メールアドレス[必須]

「ドメイン指定受信」等の設定をされている場合、当社からのメールが届かない場合がございます。お手数ですが以下のドメインが受信できるよう事前に設定をお願いいたします。<指定ドメイン:@leopalace.ne.jp>
ご連絡先[必須]
--
連絡の承諾[必須]
修繕・交換を担当する業者より訪問日時
について直接ご連絡することがありますが
よろしいでしょうか。